Iatrogenia in stomatologie

Recent am avut ocazia sa primesc indrumari utile referitoare la actul medical stomatologic. Unul dintre aceste sfaturi binevenite facea referire la profesia de medic in general si mie mi s-a parut extrem de pretios prin pura lui simplitate: “ Ca sa fii un medic bun trebuie in primul rand sa vrei sa faci bine.” Acesta este baza pe care se construieste profesia de medic, folosind cunostiintele teoretice, experienta practica, colaborarile interdisciplinare si ambitia care este liantul indispensabil pentru succes.

La fel ca in toate celelalte profesii , drumul spre a deveni un medic excelent are suisuri si coborasuri. Succesele sunt uneori contrabalansate de greseli nedorite, dar care reprezinta lectii importante pentru dezvoltarea profesionala atata timp cat scopul general este intotdeauna de a-i face bine pacientului.

Termenul de iatrogenie este reprezentat de rezultatul actiunii involuntare al erorilor medicale. Etimologia cuvantului provine din limba greaca in care iatros semnifica medic, vindecator iar genos inseamna a produce. Doua dintre definitiile acesteia sunt urmatoarele:

Iatrogenie (Dicționarul explicativ al limbii române (ediția a II-a revăzută și adăugită), 2009)
IATROGENÍE, iatrogenii, s. f. (Med.) Stare psihică produsă sau agravată pe cale psihogenă de către medic, ca urmare a unei manevre defectuoase sau a unui tratament medical greșit. — Din fr. iatrogénie.

Iatrogenie (Dicționarul explicativ al limbii române, ediția a II-a, 1998)
IATROGENÍE, iatrogenii, s. f. (Med.) Stare psihică produsă sau agravată pe cale psihogenă de către medic, de tratament sau de condițiile spitalizării. – Din fr. iatrogénie.

In literatura de specialitate exista numeroase clasificari ale erorilor medicale si ale cauzelor acestora dar indiferent de acestea, ele reprezinta factori iatrogeni care duc la o stare patologica cauzata de o manopera terapeutica efectuata sau de un medicament prescris de un medic. Sintetizand, putem afirma ca greselile medicale apar fie in etapa de diagnosticare, in cea de elaborare si decizie a planului de tratament, fie in cea de realizare propriu-zisa a tratamentului stomatologic.

Exista o expresie uzuala: “Numai cine nu munceste nu greseste” care este general valabila indiferent de meserie. In domeniul medical insa, nu poate fi abordata gandirea superficiala de tipul “Lasa ca merge si asa”. In mod evident, si medicii pot fi supusi erorii, dar luarea tuturor precautilor posibile pentru prevenirea vatamarii cuiva este foarte importanta. In acest sens, cunoasterea si constientizarea listei de posibile erori medicale prezentata mai jos este esentiala, coroborata cu perfectionarea profesionala continua, cu analizarea atenta a greselilor comise in trecut si profitarea la maxim de toate imbunatatirile tehnologice care apar an de an.

Iatrogeniile medicale pot fi numeroase si apar in oricare dintre ramurile al stomatologiei: odontoterapie, endodontie, protetica, ortodontie sau chirurgie. In continuare, voi exemplifica pe scurt cateva dintre acestea:

Iatrogeniile in odontoterapie

1. Aparitia cariei secundare
   1. prin prepararea gresita a cavitatilor: neindepartarea smatului cretos de la marginea cavitatilor, nebizotarea conturului marginal al cavitatii, lasarea in loc a unor cuspizi de smalt subminati, neefectuarea deretentivizarii zonelor care pot acumula microorganisme cariogene, omiterea reducerii in inaltime a peretilor de smalt mai subtiri de 2 mm.
   2. prin obturarea (plombarea) gresita a cavitatilor: prepararea incorecta a materialului de obturatie (sistem bicomponent pulbere-lichid in cazul cimenturilor ionomer de sticla sau FOZ), utilizarea rasinilor compozite expirate sau partial degradate (de exemplu prin contactul cu lumina daca nu este pus capacul la loc dupa utilizare), inserarea unor straturi prea groase de compozit care nu pot fi fotopolimerizate pana in profunzime, necondensarea suficienta a materialului la peretii cavitatii, introducerea unei cantitati insuficiente de material de obturatie, neadaptarea sau neutilizarea matricilor interdentare in cazul cavitatiilor interproximale, nefolosirea icului interdentar sau aplicarea lui gresita, greseli in tehnicile de gravare acida, de conditionare cu adeziv sau de fotopolimerizare, neizolarea cu diga si/sau diga lichida pentru controlul contaminarii cu saliva, etc.
   3. prin finisarea incorecta a obturatiilor: neadaptarea corecta a materialului la marginile cavitatii, nefinisarea si lustruirea acestuia, etc.
2. Recidiva de carie: apare in primul rand prin neindepartarea in totalitate a tesuturilor cariate de pe fundul sau peretii cavitatii, uscarea insuficienta a caviatii sau contaminarea cu saliva sau sange a cavitatii inainte de obturare, etc.
3. Utilizarea unor materiale de obturatie nepotrivite pentru cavitatea respectiva
4. Fotopolimerizarea gresita a materialelor de obturatie si a adezivilor: lampa nu este tinuta la distanta potrivita fata de dinte si astfel materialul se contracta prea tare sau este incomplet fotopolimerizat pana in profunzimea cavitatii, sau provoaca supraincalzirea dintelui cauzand hipersensibilitate sau hiperemie pulpara

Iatrogeniile in endodontie

1. Iatrogenii care duc la afectarea pulpara
2. Prepararea cavitatiilor la turatii inalte fara racirea cu apa
3. Presiune exagerata in timpul prepararii si utilizatea frezelor uzate
4. Utilizarea incorecta a lampii de fotopolimerizare (prea aproape de dinte si timp mai mult decat necesar)
5. Neprotejarea plagii dentinare cu materiale de baza in cavitatile foarte profunde
6. Uscarea excesiva a dentinei inainte de efectuarea unei obturatii
7. Deschiderea accidentala a camerei pulpare in cavitatile foarte adanci si netratarea plagii
8. Cimentarea pieselor protetice pe dinti vitali cu cimenturi iritante (FOZ)
9. Iatrogenii in timpul tratamentului endodontic
10. perforatii la nivelul planseului camerei pulpare
11. cai false radiculare in timpul instrumentarii canalelor
12. deschidere insuficienta a camerei pulpare (debridare incompleta)
13. deschidere supradimensionata a camerei pulpare (risc de fractura coronara)
14. prepararea si curatarea insuficienta a canalelor (neindepartarea tuturor microorganismelor)
15. prepararea excesiva la nivel apical (prognostic rezervat)
16. ruperea unui instrument pe canal
17. formarea de praguri dentinare in timpul preparatiei care nu permit instrumentarea si obturarea completa a canalului
18. prepararea incompleta a canalului (obturatii de canal scurte)
19. obturatii de canal depasite, care trec dincolo de apexul radacinii
20. obturatii de canal care nu sunt etanse la nivelul peretilor canalelor si permit multiplicarea bacteriilor
21. neutilizarea apex-locatorului (aparatul care ne ajuta la determinarea lungimii de lucru)
22. inghitirea acelor de catre pacient daca nu este facuta izolarea cu diga
23. difuzarea hipocloritului de sodiu sau a altor iriganti irittanti dincolo de apex
24. Complicatii aparute dupa tratamentul endodontic (sunt de obicei rezultatul unei iatrogenii din timpul efectuarii tratamentului endodontic)
25. acute (apar la scurt timp dupa efetuarea tratamentului de canal)
26. cronice (apar tardiv sau sunt asimptomatice si descoperite radiografic)

Iatrogeniile in protetica dentara pot aparea in oricare dintre etapele clinico-tehnice de realizare a pieselor protetice

1. In protezarea fixa
2. prepararea incorecta a bonturilor (peretii prea divergenti sau prea convergenti, bonturile prea lungi sau prea scurte, creearea de praguri si santuri, lezarea parodontiului si a dintilor vecini)
3. greseli de amprentare
4. greseli in etapele de laborator
5. greseli de cimentare
6. greseli in alegerea materialelor de restaurare (mai ales la pacientii cu alergii la metale)
7. accidente la indepartarea pieselor protetice fixe
8. In protezarea mobila
9. greseli de amprentare
10. determinarea incorecta a dimensiunii verticale de ocluzie, protezele finale fiind supra- sau subdimensionate cu rasunet asupra functionalitatii, fonatiei si esteticii
11. neadaptarea corecta a protezelor cu aparitia leziunilor de decubit si lipsa functionalitatii
12. In protezarea pe implante
13. Erori in alegerea locurilor corecte de insertie a implantelor si a numarului de implante necesare (nedistribuirea uniforma a fortelor)
14. Erori in alegerea tipului de implant potrivit cazului
15. Erori in timpii clinico-tehnici de realizare a lucrarilor protetice pe implanturi

Iatrogeniile in ortodontie

1. Extractia timpurie a dintilor de lapte (inaintea varstei fiziologice de disparitie de pe arcada) fara plasarea unui mentinator de spatiu pentru pastrarea locului necesar eruptiei dintelui definitv. Astfel apar migrarile dentare, perturbari de ocluzie, probleme la nivelul articulatiei temporo-mandibulare, perturbari de eruptie ale dintilor definitivi
2. Extractia timpurie a molarului de 6 ani care este confundat cu un molar temporar
3. Aparate ortodontice care genereaza forte prea mari ducand la leziuni dento-parodontale, resorbtii radiculare, mobilitate dentara
4. Necorectarea ocluzei prin tratamentul ortodontic
5. Imposibilitatea mentinerii rezultatului final al tratamentului cu aparitia recidivei malocluziei dentare

Iatrogeniile in chirurgia dentara (extractia dentara)

1. Extractia traumatica a dintilor temporari cu lezarea mugurelui dintelui permanent
2. Lezarea dintilor vecini sau antagonisti in timpul extractiei
3. Fractura radiculara a dintelui extras
4. Impingerea radacinii dintelui care trebuie extras in sinus sau perforarea membranei sinusale
5. Lezarea partilor moi invecinate
6. Inghitirea sau aspirarea unor fragmente dentare in timpul extractiei
7. Leziuni osoase (fracturi osoase la nivelul maxilarului sau a mandibulei )
8. Complicatii postextractionale ( hemoragii imediate sau tardive, alveolita postextractionala, activarea bolilor de focar, endocardite bacteriene, septicemii, etc)

Iatrogenii in administarea anestezicului

1. Ruperea acului
2. Durerea la injectie (prin folosirea unor ace prea groase sau injectarea prea rapida a anestezicului)
3. Aparitia hematomului (lezarea unui vas de sange)
4. Parestezia (lezarea traumatica a nervului sau folosirea unor doze de anestezic prea mari)
5. Pareza tranzitorie a nervului facial (cand acul este orientat gresit si in loc sa se anestezieze nervul alveolar inferior se anesteziaza nervul facial)
6. Trismusul (cauzat de insamantarea septica, de un hematom sau de depozitatea unui volum prea mare de anestezic intr-o arie mica)
7. Aparitia edemului (cauzat de un hematom, de o infectie, alergie, de injectarea unor solutii iritante gen alcool pe langa anestezic)
8. Infectii postanestezice (insamantare septica)

Concluzionand, as dori sa impartasesc inca un sfat indispensabil care mi-a fost oferit de curand: “Daca astazi uitandu-te la munca ta de acum doi ani stii ca poti sa o faci mult mai bine decat atunci, inseamna ca ai evoluat. Daca peste doi ani de zile vei aborda aceleasi optiuni de tratament ca si astazi inseamna ca bati pasul pe loc.”

Ioana Cherascu – www.dentaldesign.ro